Διαφραγματοκήλη

Διαφραγματοκήλη – Αίτια, Διάγνωση και Αντιμετώπιση

Ο όρος διαφραγματοκήλη χρησιμοποιείται για να περιγράψει τη διεύρυνση του οισοφαγικού τμήματος του διαφράγματος και τη μετανάστευση ενδοκοιλιακών σπλάχνων στο μεσοθωράκιο.

Η ακριβής αιτία της νόσου είναι άγνωστη, ωστόσο η εξασθένιση του φρενοοισοφαγικού συνδέσμου, ενός συνδέσμου που διατηρεί τον κατώτερο οισοφαγικό σφικτήρα ενδοκοιλιακά, οδηγεί στη μετακίνηση της γατροοισοφαγικής συμβολής, τμήματος του στομάχου ή άλλων ενδοκοιλιακών σπλάχνων στη θωρακική κοιλότητα.

Αναλόγως του σπλάχνου που προπίπτει ενδοθωρακικά η διαφραγματοκήλη ταξινομείται σε:

• Ολισθαίνουσα ή τύπος Ι, όπου μόνο η γαστροοισοφαγική συμβολή μετακινείται (ολισθαίνει) ενδοθωρακικά.
• Παραοισοφαγική ή τύπος ΙΙ, όπου ο θόλος του στομάχου προπίπτει στο θώρακα παράλληλα και κατά μήκος του σώματος του οισοφάγου ενώ η γαστροοισοφαγική συμβολή παραμένει στη φυσιολογική ενδοκοιλιακή θέση της.
• – Μικτή ή τύπος ΙΙΙ, που είναι συνδυασμός των δύο.
• – Τύπος ΙV, όπου πρόκειται για προχωρημένο στάδιο παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης, κατά το οποίο ολόκληρος ο στόμαχος και κάποιο άλλο ενδοκοιλιακό σπλάχνο (παχύ έντερο, σπλήνας) προπίπτουν στο θώρακα.
• Η διαφραγματοκήλη είναι συχνή νόσος, ιδίως στις δυτικές κοινωνίες, με τη συχνότητά της να φτάνει το 10% σε ηλικίες μικρότερες των 40 ετών και το 70% σε ηλικίες μεγαλύτερες των 70 ετών.
• Συχνότερος τύπος είναι η ολισθαίνουσα και αφορά κυρίως γυναίκες κατά την 5η ή 6η δεκαετία ζωής.

Προδιαθεσικοί παράγοντες κινδύνου διαφραγματοκήλης:

• Η προχωρημένη ηλικία, που σχετίζεται με εξασθένιση των μυών και απώλεια ελαστικότητας των ιστών
• Η παχυσαρκία
• Η εγκυμοσύνη
• Ο ασκίτης
• Η χρόνια αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση όπως συμβαίνει με τον χρόνιο βήχα, την δυσκοιλιότητα ή την άρση βάρους
• Νόσοι του καλλαγόνου, σκληρόδερμα

Συμπτώματα

Οι περισσότεροι ασθενείς με διαφραγματοκήλη είναι ασυμπτωματικοί.

Το συχνότερο σύμπτωμα είναι το αίσθημα καύσου οπισθοστερνικά.

Επίσης αναγωγή του περιεχομένου του στομάχου ιδιαίτερα όταν ο ασθενής ξαπλώνει, πόνος και δυσκολία κατά την κατάποση, πόνος στο στήθος, ναυτία και ερυγές (ρεψίματα). Τελευταία αναγνωρίζονται συχνότερα και συμπτώματα που δεν έχουν σχέση με τον οισοφάγο, όπως χρόνιος βήχας, λαρυγγίτιδα, πνευμονία από εισρόφηση, άσθμα, χρόνιες παραρινοκολπίτιδες, βραχνάδα, φαρυγγίτιτδα κ.α.

Διάγνωση

Το ιστορικό του ασθενούς αποτελεί πολύτιμο διαγνωστικό βοήθημα. Η κλινική εξέταση και οι αιματολογικές εξετάσεις δεν προσφέρουν σημαντικά.

Οι κύριες διαγνωστικές μέθοδοι που θέτουν την διάγνωση και βοηθούν στην κατάρτιση του σχεδίου θεραπείας είναι οι εξής:

I. Ενδοσκόπηση του οισοφάγου – στομάχου – δωδεκαδακτύλου. Τα ευρήματα ποικίλλουν από ήπια οισοφαγίτιδα, μέχρι εξελκώσεις του βλεννογόνου, στενώσεις ή μεταπλασία του επιθηλίου που αποτελεί δυνητικά προκαρκινική κατάσταση (Οισοφάγος Barrett).

II. Ακτινολογικός έλεγχος με τη βοήθεια σκιαγραφικού.

III. Εικοσιτετράωρη Πεχαμετρία του οισοφάγου. Καταγράφεται η 24ωρη διακύμανση της οξύτητας στον οισοφάγο.

IV. Μανομετρία. Μετράται η πίεση στον οισοφάγο για την εξακρίβωση συνυπάρχουσας διαταραχής της κινητικότητας (π.χ. αχαλασία του οισοφάγου).

V. Ραδιοϊσοτοπικός έλεγχος. Μπορεί να αποκαλύψει διαταραχές κινητικότητας του οισοφάγου η παλινδρόμηση. Είναι ιδιαίτερα χρήσιμο για ασθενείς που δεν ανέχονται εύκολα την πεχαμετρία ή τη μανομετρία.

Διαφραγματοκήλη – Θεραπεία

Η οισοφαγίτιδα που οφείλεται στην παλινδρόμηση αντιμετωπίζεται συντηρητικά με φάρμακα και το 90% των ασθενών έχει καλή ανταπόκριση. Παρόλη την ανάσχεση των ενοχλημάτων και τη θεραπεία της οισοφαγίτιδας περίπου το 70-80% υποτροπιάζουν μέσα σε ένα χρόνο από τη διακοπή της θεραπείας. Περίπου το 50% των ασθενών που έχει παλινδρόμηση έχει συνοδό διαφραγματοκήλη (Τύπου Ι).

1) Συντηρητική αντιμετώπιση

• Συνδυασμός αλλαγών στις διατροφικές συνήθειες όπως:
• Απώλεια βάρους
• Αποφυγή τροφών που επιδεινώνουν την παλινδρόμηση (λιπαρά, τηγανιτά, σοκολάτα, χυμός πορτοκαλιού αγελαδινό γάλα, αλκοόλ, σκόρδο, κρεμμύδι, καφές, τσάι, πικάντικα)
• Όχι κλινήρης θέση κατά την διάρκεια του ύπνου
• Όχι κατάκλιση μετά το γεύμα
• Λήψη μικρών γευμάτων κατά την διάρκεια της μέρας
• Αποφυγή καπνίσματος, stress

2) Φαρμακευτική αντιμετώπιση

Εάν υπάρχει εμμονή των συμπτωμάτων πάρα την εφαρμογή των συντηρητικών μέτρων τότε συστήνεται φαρμακευτική αγωγή όπως αντιόξινα, αναστολείς υποδοχέων ισταμίνης H2 Blockers και αναστολείς της αντλίας πρωτονίων (Proton Pump Inhibitors – PPIS)

3) Χειρουργική επέμβαση

• Ανοικτή αποκατάσταση διαφραγματοκήλης.
• Αποτελεί ιδιαίτερα τραυματική επέμβαση. Το μετεγχειρητικό άλγος είναι σημαντικό και ο ασθενής δεν μπορεί να κινητοποιηθεί άμεσα.
• Λαπαρασκοπική αποκατάσταση
• Από το 1990 η λαπαροσκοπική τεχνική προσφέρει καλύτερα αποτελέσματα και μηδαμινές πιθανότητες διεγχειρητικών επιπλοκών. Συνήθως εκτελούνται 5 μικρές τομές (5mm) και η κάμερα επιτρέπει στον χειρουργό μεγέθυνση των ιστών 10-15 φορές σε μία οθόνη. Τα πλεονεκτήματα της μεθόδου αφορούν:
• Λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος
• Ταχύτερη ανάρρωση
• Μικρότερη απώλεια αίματος
• Ελαχιστοποίηση μετεγχειρητικών επιπλοκών που σχετίζονται με το τραύμα (διαπύηση, διάσπαση, κήλη, χρόνιο άλγος)
• Περιορισμός των μετεγχειρητικών συμφύσεων
• Βέλτιστο κοσμητικό αποτέλεσμα
• Ρομποτική αποκατάσταση

Εφαρμόζεται από το 2006 και αποτελεί εξέλιξη της λαπαροσκοπικής μεθόδου. Η νοσηλεία απαιτεί ένα – δύο 24ωρα και η επιστροφή στην καθημερινή δραστηριότητα επιτυγχάνεται σε λίγες μέρες με οδηγίες.

Δρ Ζιούνας Ιωάννης MD, PhD, FACS

Διευθυντής Γ’ Χειρουργικής Κλινικής

ΙΑΣΩ Γενική Κλινική