ΙΣΤΟΡΙΚΗ ΑΝΑΔΡΟΜΗ
Από τα χρόνια του Ιπποκράτη η κήλη απασχολούσε σοβαρά ιατρούς και ασθενείς. Κατά τη διάρκεια των αιώνων περιγράφηκαν τα ανατομικά στοιχεία που εμπλέκονται στη χειρουργική αποκατάσταση των κηλών. Μόλις το 19ο αιώνα όμως μπήκαν οι βάσεις της χειρουργικής αποκατάστασης στηριζόμενες στην μονογραφία των Cooper και Scarpa.
Το 1871 ο Marcy έθεσε τις πρώτες χειρουργικές αρχές για την αποκατάσταση της βουβωνοκήλης ενώ μερικά χρόνια αργότερα ο Bassini δημοσίευσε την πρώτη περίπτωση εγχείρησης για βουβωνοκήλη.
Μετά τον Bassini, ο οποίος θεμελίωσε τη μοντέρνα ανατομική χειρουργική των κηλών, αξίζουν αναφοράς ο Halsted, ο οποίος ήταν σύγχρονος του Bassini, και δημοσίευσε δύο διαφορετικές μεθόδους για τον σπερματικό τόνο, όπισθεν ή έμπροσθεν της απονεύρωσης του έξω λοξού. Επίσης ο Lotheissen και ο MacVay ήταν οι πρώτοι που χρησιμοποίησαν το σύνδεσμο του Cooper στην πλαστική τους και καθιέρωσαν τη μέθοδο η οποία είναι σήμερα γνωστή με το όνομα MacVay.
Ιδιαίτερα θα πρέπει να αναφερθούμε στον Shouldice (1950) του οποίου η τεχνική φέρει το όνομα του και απετέλεσε σταθμό στη χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης. Στην άσκηση της Γενικής Χειρουργικής η αποκατάσταση των κηλών είναι η δεύτερη πιο συχνή επέμβαση μετά τη σκωληκοειδεκτομή, φτάνοντας το 17,2% όλων των χειρουργικών επεμβάσεων στη Γαλλία και 24,1% στις Η.Π.Α. Για πολλές δεκαετίες οι ασθενείς υποβάλλονταν στις παραδοσιακές τεχνικές αποκατάστασης με συμπλησίαση των ιστών υπό τάση. Περίπου 80 εγχειρητικές τεχνικές έχουν περιγραφεί από την εποχή που ο Bassini, για πρώτη φορά το 1890 περιέγραψε την τεχνική του, με πιο διαδομένες ανάμεσά τους τις τεχνικές Bassini, McVay και Shouldice.
ΧΩΡΙΣ ΤΑΣΗ – TENSION-FREE TECHNIQUE
Τα τελευταία χρόνια όμως το σκηνικό έχει αλλάξει εντυπωσιακά με την επανάσταση που έφεραν στην αντιμετώπιση των κηλών, πρώτον η χρήση των συνθετικών προθέσεων και δεύτερον οι ανοικτές και λαπαροσκοπικές χωρίς τάση (tension-free) τεχνικές αποκατάστασης.
Από τον περασμένο αιώνα ήταν ξεκάθαρο ακόμα και μεταξύ των πιο παραδοσιακών χειρουργών ότι η χρήση προσθετικών βιολογικών υλικών ήταν απαραίτητη, είτε για να γεφυρώσουν είτε για να ενισχύσουν ελλείμματα του κοιλιακού τοιχώματος, βουβωνικού πόρου και θωρακικού τοιχώματος. Τα συνθετικά προσθετικά υλικά φάνηκαν να αποτελούν την καλύτερη δυνατή λύση για αυτόν το σκοπό.
Οι μεταλλικές προθέσεις που χρησιμοποιήθηκαν στην αρχή δεν έτυχαν ευρείας αποδοχής καθώς αποδείχθηκαν δύσχρηστες. Το ερευνητικό ενδιαφέρον συγκεντρώθηκε στις μη μεταλλικές συνθετικές προθέσεις για τις οποίες στην αρχή χρησιμοποιήθηκαν υλικά όπως το πολυβινύλιο, το Nylon, το Teflon, Silastic και τα ανθρακονήματα που όμως σύντομα απορρίφθηκαν για να δώσουν τη θέση τους σε πιο σύγχρονες μορφές υλικών.
Η μοντέρνα εποχή της χειρουργικής των κηλών άρχισε 40 χρόνια πριν με την πρώτη χρήση ενός πλέγματος αποτελούμενο από μονόκλωνα ράμματα πολυαιθυλενίου το οποίο μείωνε αισθητά την τάση των ιστών.
Στην αρχή το πλέγμα χρησίμευε για να ενισχύει απλώς ενώ η αποκατάσταση της κήλης γινόταν με τις κλασσικές μεθόδους. Το γεγονός αυτό ακολούθησε η εμφάνιση στο προσκήνιο του πλέγματος από πολυπροπυλένιο (ΡΡΜ) το οποίο απετέλεσε τεράστιο βήμα προόδου στα συνθετικά βιολογικά υλικά λόγω του εύκολου χειρισμού του.
Τα ιδανικά χαρακτηριστικά των συνθετικών προσθετικών υλικών είναι τα εξής:
- Καμιά φυσική τροποποίηση από τα ιστικά υγρά.
- Δεν προτρέπουν σε φλεγμονώδη αντίδραση ή αντίδραση ως επί ξένου σώματος.
- Είναι μη καρκινογόνα.
- Δύνανται να κατασκευασθούν στο προαπαιτούμενο σχήμα και μέγεθος.
- Είναι χημικά αδρανή.
- Δεν προκαλούν αλλεργία ή υπερευαισθησία.
- Παρουσιάζουν αντοχή στην μηχανική τάση.
- Δύνανται να αποστειρωθούν.
Πριν από 17 χρόνια ο Ir. Lichtenstein περιέγραψε την χωρίς τάση (tension-free) χειρουργική αποκατάσταση της βουβωνοκήλης χρησιμοποιώντας πλέγμα πολυπροπυλενίου.
Αυτή η διαφορετική αντίληψη δεν άργησε βέβαια να έρθει σε πλήρη ρήξη με τις καθιερωμένες τεχνικές και τους αντιπροσώπους τους. Θεωρείται λοιπόν ότι το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου είναι μια ζώνη κινδύνου υποτροπής όταν συνοδεύεται από τάση. Με τη χρησιμοποίηση του μη απορροφήσιμου πλέγματος επιτυγχάνουμε την ενίσχυση του οπισθίου τοιχώματος του βουβωνικού πόρου και παράλληλα επιλύουμε το πρόβλημα της τάσης.
Η αρχική περιγραφή της τεχνικής είχε γίνει για τις ανάγκες του Συστήματος Υγείας των Η.Π.Α., όπου το κόστος αποτελεί έναν από τους πιο σημαντικούς παράγοντες και γι’ αυτό αναφέρεται με τοπική αναισθησία. Η εκτέλεση της τεχνικής υπό τοπική αναισθησία δεν απαιτεί προεγχειρητικό έλεγχο παρά μόνο στους ασθενείς που εμφανίζουν σημεία αναιμίας ή είναι υπό θεραπεία με διουρητικά.
Η τοπική αναισθησία εκτός από το οικονομικό όφελος παρέχει και άλλα πλεονεκτήματα όπως δυνατότητα συνεργασίας του ασθενούς, αποφυγή των επιπλοκών της γενικής αναισθησίας, δυνατότητα αμέσου κινητοποιήσεως του ασθενούς και εκτέλεση της τεχνικής σε εξωτερικούς ασθενείς.
Εντούτοις στην Ελλάδα η νοοτροπία των ασθενών διαφέρει σημαντικά. Πολλοί από αυτούς δεν δέχονται να χειρουργηθούν υπό τοπική αναισθησία, επιθυμούν να παραμείνουν στο νοσοκομείο περισσότερο από όσο είναι πραγματικά απαραίτητο, ενώ το είδος της αναισθησίας δεν επηρεάζει το κόστος της επέμβασης στον ίδιο βαθμό με αυτόν στις Η.Π.Α. Έτσι οι περισσότεροι ασθενείς στην Ελλάδα επιλέγουν τη γενική αναισθησία.
Τα κύρια σημεία της τεχνικής είναι:
- Η δυνατότητα εκτέλεσης υπό τοπική αναισθησία.
- Η εξασφάλιση ικανοποιητικού μεγέθους του πλέγματος.
- Η κάτω γωνία του πλέγματος υπερκαλύπτει το ηβικό φύμα.
- Τα ελεύθερα άκρα του πλέγματος να καλύπτουν το ένα το άλλο, ώστε να περιβροχίζουν ικανοποιητικά τον σπερματικό τόνο.
- Η παρακίνηση του ασθενούς για γρήγορη κινητοποίηση.
Η μετεγχειρητική αναλγησία αποτελείται μόνο από αντιφλεγμονώδη υπόθετα, και ο ασθενής είναι σε θέση να φύγει από το νοσοκομείο μέχρι και 2 ώρες μετά το χειρουργείο.
Από τον έλεγχο των αποτελεσμάτων μεγάλων σειρών δεν αναφέρονται επιπλοκές από το ουροποιητικό (επίσχεση ούρων) καθώς και μικρά ποσοστά αιματωμάτων και διαπυήσεων (1,3%). Το μετεγχειρητικό οίδημα του οσχέου κυμαίνεται στα επίπεδα του 1% καθώς και το επίμονο μετεγχειρητικό άλγος. Η επιστροφή στις φυσιολογικές ασχολίες και στην εργασία του ασθενούς κυμαίνεται από 7 έως 10 ημέρες.
Η εμπειρία μας με την τεχνική Lichtenstein μάς έδειξε ότι είναι μια τεχνική πάρα πολύ απλή και κατά συνέπεια αναπαραγώγιμη.
Είναι πολύ καλά ανεκτή από τους ασθενείς, επιτρέπει άμεση κινητοποίηση και γρήγορη επιστροφή σε πλήρη δραστηριότητα.
Τα ποσοστά υποτροπής είναι πολύ χαμηλά και συγκρίσιμα κυμαίνονται δε στις περισσότερες σειρές γύρω στο 1-1,5%.
